第一节 五脏（1 / 2）

■学习目标

1.掌握藏象的概念及五脏六腑的生理功能。

2.熟悉五脏与形、窍、志、液的联系。

3.了解奇恒之腑的生理功能及脏腑之间的关系。

藏象亦称脏象。首见于《素问·六节藏象论》。“藏”，指藏于体内的内脏；“象”，是征象或形象，意指内脏生理、病理所表现于外之征象。“藏象”，即是指藏于体内的脏腑以及表现于外的生理和病理的征象。脏象学说是研究脏腑、形体、官窍的形态结构、生理功能、病理变化及其相互关系的学说。

脏腑是藏于体内的所有内脏的总称。根据其不同的功能和形态特点，脏腑可分为五脏、六腑和奇恒之腑三类。

五脏，包括心、肝、脾、肺、肾。古人认为五脏在形态上属于实体性器官，在功能上，有化生和贮藏精气作用。精气是指人体生命活动所必需的各种精微物质，如精、气、血、津液等。所以《素问·五脏别论》云：“五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实。”

六腑，包括胆、胃、小肠、大肠、膀胱、三焦。在形态上，属于管腔性器官，功能上，六腑是主“传化物”，即主管饮食物的受纳、传导、变化和排泄糟粕，故《素问·五脏别论》云：“六腑，传化物而不藏，故实而不能满也。”

奇恒之腑，包括脑、髓、骨、脉、胆、女子胞。奇者，异也；恒者，常也。奇恒之腑，即异于寻常的脏腑。因其形态上多中空，与腑相近；而功能上内藏精气，又类于脏，似脏非脏，似腑非腑，故称之为“奇恒之腑”。其中，胆因形态上是中空，功能上又储存属精气的胆汁，故既属于六腑，又属于奇恒之腑。

藏象学说的形成主要有以下三个方面。

1.来源于古代的解剖知识 如《灵枢·经水》云：“夫八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之，其死，可解剖而视之。其脏之坚脆，腑之大小，谷之多少，脉之长短，血之清浊……皆有大数。”

2.长期对人体生理、病理现象的观察 如因皮肤受凉而感冒，会出现鼻塞、流涕、咳嗽等症状，从而认识到皮毛、鼻窍和肺之间存在着密切联系。

3.反复医疗经验的总结 如从一些补肾药能加速骨折愈合的认识中产生了“肾主骨”之说。

知识拓展

中医的脏腑与西医脏器的异同

名称相同：除三焦在现代医学中没有外，中医其他的脏腑名称西医皆有。

内涵不同：脏腑不单纯是一个解剖学的概念，还包括了生理病理的表现；而西医学中的脏器则是一个纯形态学的概念或实体性的结构。在功能上，一个脏腑的功能可能包含西医学中几个脏器的功能，而西医学一个脏器的功能也可能是中医学的几个脏腑共同作用的结果。

五脏具有化生和贮藏精气的共同生理功能，同时又各有所司，且与躯体官窍等有着特殊的联系，形成了以五脏为中心的五大系统。

一、心

心与小肠、脉、面、舌等构成心系。心在五行属火，为阳中之阳脏，主血脉，藏神志，为五脏六腑之大主、生命之主宰，和小肠相表里，与五季之夏相应。

（一）位置与解剖

心位于胸腔偏左，隔膜之上，肺叶之下，圆而下尖，形如倒置的莲蕊，外有心包络卫护。即《类经图翼·经络》描述的“心象尖圆形，如莲蕊……外有赤黄裹脂，一是为心包络”。

（二）生理功能及表现

1.主血脉 主血脉是指心脏具有推动血液在脉管内运行，周流不息以营养全身的功能。主，即主持、主宰之意。心主血脉，包括主血和主脉两个方面。血，即血液；脉，脉管，是血液流行的通道，又称为“血之府”。由此可见，心脏、脉管和血液构成了相对独立的循环系统，心脏是这个系统的动力器官，它推动血液在脉管内按一定方向流动，从而运行周身，维持各脏腑组织器官的正常生理活动。心的这一功能，称之为心气。

心主血脉的功能正常与否，可从与其相关的外在组织如脉搏、舌、面色等反映出来。心脏功能正常，即心气充沛，则心脏搏动如常，脉搏和缓有力、节律调匀，面色红润光泽，舌质颜色正常呈淡红色、活动灵活；若心气不足，血液亏虚，脉道不利，则血流不畅，或血脉空虚，而见面色淡白无华，舌质淡，脉象细弱无力等；甚则发生气血瘀滞，血脉受阻之证，出现面色灰暗，唇舌青紫，心前区憋闷和刺痛，脉象结、代、促、涩等症。

2.主神志 主神志又叫心主神明，或称心藏神。神有广义和狭义之分。广义的神是指人体生命活动总的外在表现，是对生命活动的高度概括，表现在人体的形象以及面色、眼神、言语、反应等多方面，如形容某个人神采奕奕、精神十足的神即指广义之神；狭义的神，指人的精神、意识、思维活动，是心所主之神。

一方面，在正常情况下，心接受和反映客观外界事物，进行精神、意识、思维活动。即，心具有接受和处理外来信息的作用。另一方面，五脏六腑必须在心的统一指挥下，才能进行统一协调的正常的生命活动。“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也”（《灵枢·邪客》）。故称心为“君主之官”。

心主神志与心主血脉的功能密切相关。血液是神志活动的物质基础。因此“心主血脉”为“心主神志”提供了物质基础。

心的气血充盛，心神得养，则神志活动正常，表现为神志清晰，思维敏捷，反应迅速，精神振奋，能与外界环境协调统一。若心有病变，主神志的功能失常，可出现精神、思维、意识活动的异常。例如，心的气血不足，可使神失所养，而出现失眠、多梦、健忘、神志不宁等表现；血中有热，扰动心神，则表现为烦躁、谵语，甚至昏迷、不省人事等；痰火扰动心神，则出现神志昏乱、狂躁不安、哭笑无常、打人毁物、登高而歌、弃衣而走的狂证。

（三）生理连属关系

1.在志为喜 在志为喜是指心的生理功能和精神情志与“喜”有关。志，即情志；喜，是人体对外界刺激所引起的良性反应，有益于身心健康。适度的喜悦，可使心情愉悦，气血通畅，反应灵敏；若过度，则使心气涣散，神无所依，神志不宁，甚至累及其他脏腑。

2.在体合脉、其华在面 在体合脉，指全身的血脉都属于心。因心与脉在结构上直接相连、心气又是推动血液在脉中循环往复运行的动力之故。其华在面，指心气血的盛衰可以从面部的色泽变化反映出来。这与面部的血脉比较丰富有关。华，即光彩、光华之义。所以心的功能正常，心血充盈，则血脉流畅，面部红润光泽，脉搏和缓均匀；若心气不足，鼓动乏力，血脉不充，则面色淡白无华，脉象细弱；心脉瘀阻，血运不畅，则面色晦暗或青紫，脉律不整。

3.开窍于舌 开窍，是指五脏与五官九窍之间的特定联系。心开窍于舌，因心经的经筋和别络，均上系于舌，心之气血也循经上注于舌，以保持舌体的正常色泽形态和发挥其正常的生理功能，故舌为心之外候，又称“舌为心之苗”。心的功能正常，则舌质红活荣润，柔软灵活，语言清晰，味觉灵敏。心功能失常，也可由舌表现出来：心血不足，则舌质淡白；心火上炎，则舌尖红赤，甚至舌体糜烂生疮；心血瘀阻，则舌质紫暗，或有瘀斑；热入心包或痰迷心窍，则舌强语謇等。

4.在液为汗 素有“汗血同源”之说。因汗是阳气蒸化津液而成，血与津液又同出一源，而血又为心所主，故有“汗为心之液”之称。汗出过多不但损耗津液，出现口渴、便干等，也常因损伤心气、心血而见心悸怔忡，神疲气短，面色淡白，甚则亡阳肢厥。

附：心包络

（一）形态部位

心包络，简称为心包，为心脏的外膜，其上附有脉络。

（二）生理功能

有保护心脏，代为受邪的作用。故外邪侵袭于心，心包常先受邪。临床主要表现在心藏神的功能异常，如在温热病热陷心包，出现高热神昏、谵语妄言等心神受扰的病态；由痰浊蒙蔽心包出现神昏模糊、意识障碍等心神昏乱的病态。故心包受邪所出现的病证与心一致，所以临床上辨证与治疗亦是相同的。

二、肺

肺与大肠、皮、毛、鼻等构成在肺系。五行属金，为阳中之阴脏，主气司呼吸，宣发肃降，通调水道，助心行血。在脏腑中，其位最高，为五脏之长。和大肠相表里，与五季之秋相应。

（一）位置与解剖

肺居胸中，左右各一，呈分叶状，质疏松。上连气管，通窍于鼻，与自然界之大气直接相通。其位最高，覆盖五脏六腑，因此有“华盖”之称。因肺叶娇嫩，不耐寒热，易受邪侵，故为“娇脏”。

（二）生理功能及表现

1.主气、司呼吸 包括主呼吸之气和主一身之气两个方面。

（1）主呼吸之气 指肺是体内外气体交换的场所。肺通过呼吸运动，吸入自然界的清气，呼出体内的浊气，不断进行体内外气体的交换，吐故纳新，促进气的生成，从而保证了人体新陈代谢的正常进行，此谓之肺“司呼吸”。

若功能正常，则气道通畅，呼吸调匀；因各种原因致其失常，则会出现咳嗽、呼吸不利、胸闷、喘促等。

（2）主一身之气 指一身之气皆由肺所主。表现在肺通过呼吸而参与气的生成和调节气的正常运动两个方面。

1）气的生成：肺参与了一身之气的生成，主要是与宗气的生成有关。宗气是由肺所吸入的自然界之清气与脾胃化生的水谷精气相结合而成。它积聚于胸中，通过肺的作用上出咽喉，以行呼吸运动；贯通心脉，推动血液运行，以温养和维持各脏腑组织的功能活动，故在生命活动中占有重要地位。所以肺起到主一身之气的作用。

2）调节气之运动：体内之气的正常运动表现在升降出入四种形式，也称为气机。肺有节律的一呼一吸，对全身之气的运动起着重要的调节作用。肺的呼吸运动，就是气的升降出入运动的具体体现。

肺主一身之气的功能正常，则各脏腑之气旺盛，气机调畅；若失常，会影响宗气的生成和全身之气的运动，表现为少气不足以息、声低气怯、肢倦乏力、胸闷、喘促等气虚、气滞之证。

（3）主一身之气与主呼吸之气的关系 两者都隶属于肺的呼吸功能。肺的呼吸调匀是气的生成和气机调畅的根本条件。若肺失去了呼吸功能，清气不能吸入，浊气不能排出，宗气不能生成，新陈代谢停止，人的生命活动也就终结。故肺主一身之气的作用，主要取决于肺的呼吸功能。但是，气的不足和升降出入运动异常，亦可影响肺的呼吸运动，而出现呼吸异常。

2.主宣发与肃降 宣发和肃降主要是指肺作用的方向。

（1）主宣发 宣发即宣通和发散之意。指肺脏具有向上升宣和向外布散的生理功能。肺的向上升宣体现在肺通过向上的运动排出体内浊气，完成呼气；通过向外的布散，一方面将脾转输的水谷精微和津液布散至皮毛，以发挥滋养濡润的作用；另一方面宣发卫气于体表，以控制汗孔之开合，起到调节汗液排泄的作用，并有保护、温暖肌表的功能。

肺宣发功能正常，则呼气通畅，皮肤润泽，汗液排泄适度，抵抗力强；若肺失宣散，可出现咳嗽、吐痰、喘促、胸闷、鼻塞、喷嚏、恶寒和无汗或汗出易于感冒等。

（2）主肃降 肺主肃降，是指肺具有向下通降和清洁呼吸道功能。肃降，清肃下降之意。主要体现在：通过肺的下降作用吸入自然界清气，完成吸气功能；将肺吸入的自然界清气和脾转输来的水谷精微下行布散，以营养滋润脏腑组织；把水液代谢产物向下输送到肾和膀胱；肃清肺和呼吸道内的异物，以保持呼吸道的洁净和通畅。

肺肃降功能正常，则吸气调畅，小便排泄正常，气道通畅，各脏腑功能正常发挥；若肺的肃降失职，则可出现喘促、咳痰、小便量少、甚则面目水肿等病理现象。

（3）肺的宣发和肃降之间的关系 两者是相反相成的一对矛盾运动。在生理上，通过相互依存、相互配合、相互制约，使呼吸保持平稳状态；病理上，也相互影响。宣发与肃降正常，则呼吸调匀，气道通畅，体内外气体得以正常交换。如果两者的功能失调，就会发生“肺气失宣”、“肺失肃降”等病变，出现胸闷、咳嗽、喘促气逆等症状。所以没有正常的宣发，就没有很好的肃降；肃降失常，也必然会影响正常的宣发。

3.通调水道 指肺的宣发和肃降对体内水液输布、运行和排泄起疏通和调节作用。通，即疏通；调，调节；水道，是水液运行和排泄的通道。

在水液代谢过程中，肺气通过宣发，使水液迅速向上向外输布，外达皮毛，以充养、润泽、护卫肌表，并将身体利用后的废水和剩余水分，通过呼吸、皮肤汗孔蒸发而排出体外；通过肃降，使体内代谢后的水液不断下行到肾和膀胱，经气化作用，一部分进行重新利用，另一部分，生成尿液储存于膀胱而排出体外。正因为水液的运行和排泄都与肺的宣发和肃降有关，故有“肺主行水”、“肺为水之上源”之说。

如果肺的宣降功能失常，则通调水道失职，可发生水液输布和排泄障碍，出现小便不利、痰饮、水肿等。

4.朝百脉、主治节

（1）肺朝百脉 指全身的血液通过经脉汇聚于肺，经肺的呼吸，进行体内外的气体交换，并将富含清气的血液输送至全身的作用。朝，朝向、汇聚之意；百脉，泛指全身的血脉。就是说肺协助心脏以行血液。若肺气虚衰，不能助心行血，就会影响心主血脉的生理功能，而出现血行障碍，如心悸、胸闷、唇舌青紫等症状。

（2）主治节 有治理调节之意。主要体现在治理和调节呼吸功能、全身气机的升降出入运动、津液的代谢及辅助心脏推动和调节血液的运行四个方面。肺的治节功能，实际上是肺生理功能的高度概括。若此功能失常，则可出现呼吸、水液代谢、气血运行的异常，进而影响到全身相应脏腑的功能。

（三）生理连属关系

1.在志为忧（悲）不良的情志与肺关系密切。忧悲对人体的不良影响主要是损伤肺气，出现短气乏力等肺气不足的病理表现。当肺气虚损或肺失宣降，也会导致机体对外来刺激的耐受性下降，而易产生悲忧的情绪变化。

2.在体合皮，其华在毛 皮毛，包括皮肤、汗腺、毫毛等组织，为一身之表，是抵御外邪侵袭的屏障。所谓“合”，即配合之意。肺主皮毛主要与肺主宣发的功能有关。通过宣发，将水谷精微、津液达于体表，使体表得以滋润营养；将卫气布散于体表，使汗孔开合适度，皮肤得以温煦并发挥其防御作用，达到调节体温、保护机体的目的。

肺气宣发功能正常，则皮肤固密、毫毛润泽、抗御外邪的能力较强。若肺气虚弱，宣发功能失职，精津布散障碍，则肌肤苍白、憔悴，皮毛枯槁；不能宣发卫气于体表，肌表失固，抗病能力低下，可见自汗、易感冒；若肺气闭塞，毛窍闭敛，则可出现无汗而喘等症状。反之，外界邪气伤人，常先从皮毛而入，亦可影响到肺的宣发肃降，出现恶寒、发热、鼻塞、咳嗽等症状。

3.开窍于鼻 鼻有通气和嗅觉之功能，为气体出入之通道，是肺司呼吸之门户，故有“鼻为肺窍”之说。

鼻功能的发挥主要依赖肺气的作用。肺气调和，则鼻窍通畅，呼吸通利，嗅觉灵敏。若邪气犯肺，肺气失宣，则肺窍不利，常见鼻塞、流涕、不闻香臭等。

4.在液为涕 涕是由肺宣发的津液经鼻黏膜分泌而成，有润泽鼻窍的功能。鼻又为肺窍，故涕为肺之液。正常情况下，鼻涕润泽鼻窍而不外流。若肺寒，则鼻流清涕；肺热，则涕黄浊；肺燥，则鼻干。

三、脾

脾与胃、肉、唇、口等构成脾系统。主运化、统血，输布水谷精微，为气血生化之源，后天之本。在五行属土，为阴中之至阴。脾喜燥恶湿，和胃相表里，与五季之长夏相应。

（一）位置与解剖

脾位于腹腔上部，隔膜之下，与胃以膜相连。其形态，古有“扁似马蹄”（《医学入门·脏腑》），“其色如马肝紫赤，其形如刀镰”（《医贯》）、“形如犬舌，状如鸡冠”（《医纲总枢》）的描述。指脾是形如刀镰、扁平椭圆弯曲状器官，其色紫赤。根据解剖学可知，中医脾的形态，似解剖学中的脾和胰。但其生理功能又远非脾和胰所能囊括。

（二）生理功能及表现

1.脾主运化 运，即转运、输送；化，即消化吸收。脾主运化，包括运化水谷精微和运化水液两个方面。

（1）运化水谷精微 指脾具有将水谷化为精微，并将精微物质转输至全身各脏腑组织以营养全身的功能。水谷，泛指各种饮食物。就是说对饮食物的消化和吸收，及水谷精微物质运输到全身，皆与脾的运化有关。

脾运化水谷精微的过程，包括了消化水谷、吸收转输精微并将精微转化为气血三个步骤。饮食入胃，在脾阳的温煦下，经过胃的腐熟，下行小肠，在此进一步消化吸收，经小肠的分清泌浊，清者通过脾的转输化为水谷精微，上输于肺，由肺脏注入心脉化为气血，再通过经脉输送全身，以营养全身各组织器官；浊者下传大肠，化为粪便排出体外。脾的运化功能主要依赖脾气向上输送精微和脾阳温煦的作用。由于饮食水谷是人出生之后维持生命活动所必需的营养物质的主要来源，也是生成气血的物质基础，故把脾称为“后天之本”、“气血生化之源”。

脾的运化水谷精微功能旺盛，则饮食水谷方能化为精微，生成气血，以充养人体，进行正常生理活动。若脾失健运，则出现食欲缺乏、腹胀、便溏、消化不良，以至倦怠，消瘦等消化功能失常、气血生化不足的病变。

（2）运化水湿 又称运化水液，是指脾具有对水液的进行吸收、转输和布散，以调节人体水液代谢的作用。脾在运输水谷精微的同时，还把进入人体的水液进行吸收化为津液，并上输于肺，通过心肺而运送到全身，以起到滋养濡润作用，同时又把各组织器官利用后的水液，及时转输给肾，通过肾的气化作用形成尿液，下输膀胱，排泄体外，从而维持体内水液代谢的平衡。水液代谢与脾、肺、肾、三焦、膀胱等脏腑均有关，脾担负着重要的枢纽作用。

脾运化水湿的功能健旺，既能使体内各组织得到水液的充分濡润，又不致使水湿过多而潴留；若这一功能失常，则导致水液在体内的停滞，而产生水湿、痰饮等病理产物，甚则形成水肿。这就是脾虚生湿、脾为生痰之源和脾虚水肿的发生机理。

脾运化水谷精微和运化水湿两方面的作用，是相互联系、相互影响的，一种功能失常可导致另一种的功能失常，故在病理上常常互见。

2.主统血 脾具有统摄血液，使之在经脉中运行而不溢出脉外的功能。统，统摄、控制之意。脾气健旺，不仅气血生化有源，且能约束血液，使之循于脉道而不外溢。