第三节 问诊（1 / 2）

问诊，是医师通过对患者或陪诊者进行有目的地询问，以了解病情的发生发展过程、诊治经过、现在症状及与疾病有关的情况，进行诊察疾病的方法，是中医诊察疾病的重要手段和方法之一。疾病的一些情况，如发病时间、自觉症状、治疗情况、既往病史及生活起居情况等只有通过问诊才能获得，故问诊在中医诊法中占有重要的地位。

问诊的内容涉及范围较为广泛，主要包括问一般情况、既往病史、发病情况、现在症状等。问诊时，医师要抓住患者的主诉进行有目的、有步骤地询问，既要重点突出，又要全面了解。古人总结《十问歌》：“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变。妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。再添片语告儿科，天花麻疹全占验。”以供临床问诊时参考。在实际运用时，也须根据患者的不同病情，灵活而有主次地进行询问。

问诊时还应注意，态度既要严肃认真，又要和蔼可亲、耐心细致，语言应通俗易懂。必要时可启发，避免诱导性询问，以免获得的资料与病情不符，影响正确的诊断。此外，对危重急证患者应扼要地询问，以便迅速进行必要的检查，及时对患者实施抢救，待病情缓解再详细地询问。

一、问一般情况

问一般情况，包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻、职业、籍贯、现住址、生活习惯等。

不同年龄、性别，往往体质强弱不同，患病后的表现也会各有特点。如同一种疾病，因年龄和生活习惯不同，会出现寒热虚实的差别，老年人易出现气血衰少，机能减退，而小儿脏腑娇嫩、生机蓬勃，易寒易热，患病多热证少寒证，实证多虚证少；女子有经、带、胎、产诸病，年龄与婚否对判断月经和胎孕具有重要意义；男子多有遗精、阳痿等证。某些职业病，如矽肺、铅中毒等，与工作环境密切相关；长期居处潮湿、野外或水中作业者，易患痹证；瘿病多具有地方性等。

二、问既往病史及家族史

了解患者既往健康状况，有助于疾病的诊断，对于目前疾病的辨证用药亦有很好的参考价值，现病史往往和既往史有一定的联系。如素体肝阳上亢者，易患中风；脾胃虚弱者易发生泄泻等；此外，询问患者家族史有助于某些传染病、遗传病的诊断。

三、问发病

发病情况，是指从发病到就诊时疾病发生、发展和变化的过程。问明发病的时间、原因、经过及诊治的情况，对于掌握目前疾病的发展规律及辨证施治，都有着重要的意义。

四、问现在症状

问现在症状，是指询问患者就诊时所患疾病的现在全部情况，是问诊的主要内容。

（一）问寒热

问寒热，是指询问患者有无怕冷或发热的感觉。寒与热是临床上常见的症状之一，问寒热可以判断病邪的性质、机体阴阳的盛衰及病属外感或内伤的重要依据。寒指患者自觉怕冷的感觉，有恶寒、畏寒之别。患者自觉寒凉怕冷，虽多加衣被或近火取暖，寒冷不解者，称为恶寒，多为外感寒邪所致；患者身感寒凉怕冷，但加衣被或近火取暖，寒冷减轻或缓解者，称畏寒，多为阳气虚衰所致。热即发热，是指患者体温升高，或体温正常而自觉全身或局部发热的感觉。

问寒热，既要问明患者有无怕冷或发热的感觉，又要问清寒热出现的时间、持续的长短、寒热的轻重及伴随的症状等。

1.恶寒发热 指恶寒发热同时出现，多见于外感表证。由于感受外邪的性质不同，所以寒热表现有轻重之别。一般来说，恶寒重发热轻，多是外感风寒，为表寒证；发热重恶寒轻，多是外感风热，为表热证；寒热的轻重亦与正气强弱及感邪轻重有关，恶寒发热汗出者，为表虚证；恶寒发热无汗者，为表实证；感邪轻者，恶寒发热俱轻；感邪重者，恶寒发热俱重。恶寒与发热并见是诊断表证的重要依据。

2.但寒不热 指患者只感觉怕冷而不发热，多属里寒证。新病出现此证，兼脉沉迟有力者，多为寒邪直中脏腑，郁遏阳气的实寒证；久病体弱出现此证，兼脉沉迟无力者，多为阳气虚衰，阴寒内生，形体失于温煦的虚寒证。

3.但热不寒 指患者只感觉发热而不怕冷，或恶热，多属里热证。根据发热的轻重、时间、特点等不同，可分为壮热、潮热、低热三种类型。

（1）壮热 指患者持续高热，不恶寒，反恶热。多见于里热实证，是里热亢盛蒸腾于外所致。常伴有烦渴，喜冷饮，舌红苔黄，脉实等。

（2）潮热 指患者发热如潮水一样，定时发热或定时热甚。其中，热势较高，每至日晡（申时，即下午3～5时）之时，热势更甚，兼见面赤，口渴，腹满便秘，舌红苔黄燥，脉实等，称阳明潮热，因邪热郁结阳明，日晡为阳明经气旺盛之时，故日晡热甚；午后或夜间低热，晨起减轻，多伴有五心烦热，颧红咽干，骨蒸盗汗，舌红少苔，脉细数等，称阴虚潮热，多为阴虚不能制约阳气，午后及夜间阳气失敛，外散于肌肤而致；午后热甚，身热不扬，兼见头身困重，胸闷呕恶，大便不爽，苔腻等，称为湿温潮热，多为湿遏热伏，热难透达，故身热不扬。

（3）低热 指患者长期发热，但热势不高，或自觉发热而体温正常。临床多见于阴虚发热、气虚发热。

4.寒热往来 指恶寒与发热交替发作，是正邪交争于半表半里、互为进退之象，见于少阳证或疟疾。寒热往来，若发无定时，伴口苦咽干，目眩者，为少阳证，为外感病邪达半表半里阶段，邪正相持不下，邪胜则恶寒，正胜则发热，故恶寒与发热交替发作；若发有定时，兼剧烈头痛，口渴汗出者，常见于疟疾，由于疟邪伏藏于半表半里之间，入与阴争则寒，出与阳争则热，故寒战与发热交替出现，休作有时。

（二）问汗

汗是阳气蒸化津液外出体表的代谢产物。正常汗出有滋润皮肤，调和营卫，协调机体阴阳平衡的作用。问汗应重点了解有无汗出、出汗的时间、多少、性状、出汗的部位及兼症等。问汗出，可诊察病邪性质、正邪盛衰、气血盈亏，判断病情的轻重和预后。

1.表证辨汗 可了解外邪的性质和正气的盛衰等情况。表证无汗，兼恶寒重，发热轻，头项强痛，脉浮紧，为外感风寒表实证，因寒性收引，致腠理闭塞，故无汗。表证有汗，兼恶寒发热，脉浮无力，为外感风寒表虚证，因气虚不能固摄津液，故有汗出；若兼发热重，微恶风寒，口干咽痛，脉浮数，为外感风热的表热证，风性开泄，热性升散，使腠理开张，津液外泄而汗出。

2.里证辨汗 可了解病性的寒热和机体阴阳的盛衰变化，里证辨汗主要有四种情况。

（1）自汗 指日间经常汗出，动则加重，常伴有气短懒言、倦怠乏力等，多属气虚、阳虚证，因阳气虚弱，失于固摄，津液外泄所致。

（2）盗汗 指睡时汗出，醒则汗止，常兼有潮热、颧红等，属阴虚证，由阴虚生内热，虚热迫津外泄所致。

（3）大汗 指全身大量汗出，兼面赤、烦渴、脉洪大者，属里实热证，因里热亢盛，蒸津外泄所致；若冷汗淋漓，兼见面白肢冷，脉微欲绝者，为亡阳证；若汗热味咸而黏，兼见两颧潮红，五心烦热者，为亡阴证，均属危重证候。

（4）战汗 指患者先恶寒战栗，继而汗出者，多见于急性热病，是邪正相争剧烈，疾病发展的转折点。若汗出热退，脉静身凉，是邪去正复之佳象；若汗出而身热不减，仍烦躁不安，脉来疾急，为邪盛正衰之危候。

3.局部辨汗

（1）头汗 仅头部汗出，伴四肢厥冷，脉微欲绝者，为元阳离散，虚阳上越之危象；头汗伴面红，口渴，舌红苔黄，脉数者，为上焦邪热郁蒸；头汗伴头身困重，脘闷纳呆，舌红苔黄腻者，为中焦湿热上蒸。

（2）半身汗出 患者仅半侧身体汗出，多因风痰、风湿或瘀血阻络，营卫失和所致，可见于中风、痿证、偏瘫患者。

（3）手足心汗 手足心汗出，多与中焦湿热或阴虚内热有关，由于脾主四肢，手足心又为阴经所布，故阴虚内热或脾胃湿热则可循经熏蒸于手足心而见多汗。