第四节 栓塞（2 / 2）

1.血栓栓塞 由脱落的血栓引起的栓塞称为血栓栓塞（thromboembolism），是临床最常见的栓塞类型，占各种栓塞的99%以上。

（1）肺动脉栓塞 引起肺动脉栓塞的栓子95%以上来自下肢深部静脉，特别是腘静脉、股静脉和髂静脉，偶可来自盆腔静脉，很少来自下肢浅表静脉。肺动脉栓塞的后果取决于栓子的大小、数目和心肺功能情况：①栓子较小，常栓塞肺动脉的小分支，多见于肺下叶，由于肺动脉和支气管动脉之间有丰富的吻合支，支气管动脉的血流可以通过吻合支供应该区肺组织，一般不引起严重后果。若栓塞前，已有左心衰竭和肺淤血，肺循环内的压力增高，支气管动脉不能克服阻力而供血，则可引起肺组织坏死。②栓子较大，栓塞肺动脉主干或大分支，或栓子虽小，但数量多，广泛栓塞于肺动脉的分支，患者可突然出现气促、发绀、休克，甚至急性呼吸、循环衰竭而猝死。

（2）体循环动脉栓塞 栓子绝大多数来自左心及动脉系统的附壁血栓。如感染性心内膜炎时心瓣膜上的赘生物、动脉瘤内的附壁血栓及动脉粥样硬化溃疡表面形成的血栓。脱落的血栓随血流运至小动脉分支引起栓塞。动脉栓塞以下肢、脑、肾、脾为常见。其后果取决于栓子的大小、栓塞的部位、局部侧支循环建立的情况以及这些组织对缺血的耐受性。当栓塞的动脉分支缺乏有效的侧支循环时，局部组织即发生缺血性坏死；若栓塞发生于冠状动脉或脑动脉分支，常可导致严重后果，甚至危及生命。

2.脂肪栓塞 脂肪滴进入血流阻塞小血管的现象称为脂肪栓塞（fat embolism）。常见于长骨骨折、脂肪组织严重挫伤时，脂肪细胞受损破裂，释出的脂肪滴通过破裂的静脉入血引起栓塞。非创伤性患者由于血液理化性质发生改变，如糖尿病、乙醇中毒、血脂过高、急性胰腺炎或一次进食大量脂肪餐后，血液中也可出现游离脂肪滴，引起栓塞。脂肪肝时也可由于上腹部猛烈挤压、撞击，使肝细胞破裂，其所含脂滴进入血流引起栓塞。脂肪栓塞时，栓子随静脉血流到达肺，直径小于20μm的脂肪滴可通过肺泡壁毛细血管经肺静脉和左心，引起全身器官的栓塞，尤其是脑；大于20μm的脂肪栓子则栓塞于肺。

脂肪栓塞的后果，取决于栓塞的部位及脂肪滴的多少，少量脂肪滴入血，可被巨噬细胞吞噬，不产生严重后果。当大量脂肪滴（9～20 g）短时间内进入肺动脉，广泛栓塞肺循环小分支，可使75%肺循环受阻致死。

3.气体栓塞 空气大量进入血流或原已溶解于血液内的气体迅速游离，造成血管或心腔内阻塞，称为气体栓塞（gas embolism）。

（1）空气栓塞 多因静脉破裂，空气通过破裂口进入血流所致。常见于头颈、胸壁和肺的大静脉在手术或创伤时破裂，由于这些部位的静脉血管接近心脏负压较高，且血管壁与周围组织紧密粘连，血管破裂后创口不易收缩，因而外界空气可迅速吸入血管腔，并随血流到达右心。此外，分娩或流产时，由于子宫强烈收缩，可将空气挤入子宫壁破裂的静脉窦内。空气栓塞还可以是医源性的，如使用加压静脉输液以及人工气胸或气腹误伤静脉时，空气被注入静脉。

空气进入血循环的后果与气体进入的速度和气体量有关，少量空气进入血液循环，可溶解于血液内，不会引起严重后果。偶有部分空气泡经肺循环进入体循环造成脑栓塞，引起患者抽搐和昏迷。当迅速进入静脉的空气量超过100 ml时，形成的泡沫状血液会阻塞于右心及肺动脉出口，此时患者出现严重发绀和呼吸困难，因循环突然中断而猝死。

（2）氮气栓塞 人体从高气压环境迅速进入常压或低气压环境，原来溶解于血液内的氧气、二氧化碳和氮气迅速游离，形成气泡，其中氧气和二氧化碳可再溶于体液内被吸收，氮气在体液内溶解迟缓，遂在组织和血液内形成小气泡或互相融合成较大的气泡，继而引起栓塞，称为氮气栓塞（nitrogen embolism），也称减压病（decompression sickness）。可见于深海潜水员迅速浮出水面时。氮气栓塞的部位不同，临床表现也不同。栓塞于肌肉关节可引起肌肉关节疼痛；发生于内脏可引起痉挛性疼痛，短期内大量气泡形成，可阻塞多数血管，特别是冠状动脉，也可引起严重后果。

4.羊水栓塞 羊水栓塞（amniotic fluid embolism）是产科一种较罕见且严重并发症（1/50 000），病死率高达80%以上。在分娩过程中，由于羊膜破裂、胎盘早剥又适逢胎儿堵塞产道时，子宫强烈收缩，宫腔内压急剧升高，将不能外流的羊水挤入破裂的子宫壁静脉窦内，羊水成分可由子宫静脉进入肺循环，在肺动脉分支及毛细血管内引起羊水栓塞。少量羊水成分还可通过肺毛细血管进入大循环引起多数器官小血管的栓塞。本病发病急骤，产妇常在分娩过程中或分娩后不久，突然出现呼吸困难、发绀、抽搐、休克、昏迷，大多数死亡原因是羊水含有上皮、皮脂、胎毛、胎粪、黏液，它不但能阻塞血管腔引起右心衰竭，还能激活母体的凝血系统引起弥散性血管内凝血，有时可作为抗原引起过敏性休克。

5.其他栓塞 其他类型栓塞包括细菌、寄生虫及虫卵、肿瘤细胞等作为栓子引起的栓塞。细菌或寄生虫进入血管时，不但阻塞血管腔，还可引起病灶的播散；肿瘤细胞侵入血管，形成瘤细胞栓子引起的栓塞是恶性肿瘤的一种重要的转移方式。