第四节 机体的代谢和功能变化（2 / 2）

左心衰竭时发生呼吸困难的基础是肺淤血和肺水肿。基本机制是：①肺的顺应性降低，呼吸肌必须做更大的功和消耗更多的能量，才能保证正常通气量，所以患者感到呼吸费力；②伴有支气管黏膜淤血水肿，使呼吸道阻力增大，患者感到呼吸费力；③由于肺的顺应性降低，患者需用力吸气，过度牵拉牵张感受器，引起肺扩张反射，使呼吸变浅变快。根据肺淤血和水肿的严重程度，呼吸困难可有不同的表现形式。

（1）劳力性呼吸困难 是左心衰竭最早出现症状，患者在体力活动时引起或加重呼吸困难，在休息后缓解或减轻。机制是：①活动时机体耗氧量增加，而衰竭的心不能相应增加心排血量，使PaO2进一步降低，反射性兴奋呼吸中枢，使呼吸运动增强；②体力活动时心率加快，舒张期变短，使心排血量减少，左心室充盈减少，可加重肺淤血；③体力活动时回心血量增加，可加重肺淤血和肺水肿。

（2）夜间阵发性呼吸困难 是左心衰竭患者的典型临床表现。表现为患者夜间熟睡后因突感气闷而惊醒，被迫坐起，呼吸深快，重者可有哮鸣音，故又称心源性哮喘。其发生机制为：①熟睡的患者因平卧位使膈肌上抬，肺活量降低，减少心肌供氧，同时静脉回心血量增多，加重肺淤血和肺水肿；②入睡后迷走神经兴奋性升高，支气管平滑肌收缩，支气管口径变小，通气阻力增大；③熟睡后呼吸中枢敏感性降低，只有肺淤血发展到比较严重时，动脉血PO2降到一定水平时，才能刺激呼吸中枢，引起患者突感气闷而被惊醒被迫采取坐位。

（3）端坐呼吸 左心衰竭严重时患者在平卧时呼吸困难加重，常被迫采取半卧位或坐位以减轻呼吸困难的现象称端坐呼吸。机制是：①患者取端坐位时由于重力作用，下半身静脉血回流减少，从而减轻肺淤血和肺水肿；②患者取端坐位时膈肌位置下降，肺活量增加，从而改善通气功能。

3.其他系统变化

（1）脑功能改变 心力衰竭失代偿后，心排血量严重不足，导致脑血流量下降，患者易出现头痛、失眠、记忆力减退、烦躁不安等，甚至意识模糊、昏迷。

（2）肾功能改变 心力衰竭时由于心排血量减少和交感神经兴奋，使肾血流量减少，造成肾小球滤过率下降、肾小管重吸收功能增强以及排酸保碱能力下降，导致少尿、氮质血症、代谢性酸中毒。

（3）肝功能改变 右心衰竭时体循环淤血，导致肝淤血，患者可出现肝大、压痛、肝颈静脉反流征阳性和肝功能减退。长期肝淤血可引起肝纤维化，发生肝硬化，进而出现腹水。

（4）胃肠道功能改变 右心衰竭时体循环淤血，导致胃肠道淤血，引起食欲缺乏、恶心、呕吐和腹胀等。

4.水、电解质和酸碱平衡失调

（1）水钠潴留 慢性心力衰竭最重要的变化。由心力衰竭时心排血量减少，交感神经兴奋，导致肾血流量减少、肾素—血管紧张素—醛固酮系统被激活和抗利尿激素分泌增加，使肾小球滤过率降低，肾小管重吸收加强，出现水钠潴留。

（2）代谢性酸中毒和高钾血症 由于心力衰竭时心排血量减少，静脉系统淤血可引起机体缺血缺氧，使有氧氧化减弱，无氧酵解增强，酸性代谢产物增多，产生代谢性酸中毒，而酸中毒又可导致高钾血症。如伴有肾功能障碍，可促使代谢性酸中毒和高钾血症的发生，使心力衰竭加重。